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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
Cada nuevo reporte de dolor debe siempre llevar la evaluación inicial y debe identificar la causa del dolor y desarrollar un plan de manejo. Las evaluaciones subs-iguientes deben evaluar la eficacia del plan y en caso que el dolor no se alivie, determinar si se debe a la progresión de la enfermedad, a una nueva causa de dolor o al tratamiento oncológico.
La atención a los detalles es importante: un diagnóstico demorado o incorrecto, por ejemplo en una compresión medular, puede aumentar la morbilidad, causar dolor y sufrimiento innecesariamente. La evaluación inicial debe proporcionar una descripción detallada del tipo de dolor.
Los clínicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados la principal fuente de información. La información del paciente debe incluir una descripción del dolor: su localización, intensidad/severidad y factores que lo alivian o empeoran; y la respuesta cognitiva del paciente al dolor. Ningún comportamiento observado ni signo vital puede ser utilizado en lugar del informe del paciente (Beyer,McGrath, and Berde, 1990). Es mejor utilizar instrumentos de evaluación del dolor fáciles y breves que documenten con credibilidad la intensidad y el alivio y que faciliten su correlación con otras dimensiones del dolor como el estado de ánimo. (Ver Anexo B para ejemplos de herramientas para la evaluacion del dolor.) Un enfoque clínico de rutina para la evaluación del dolor y su manejo se resume en el formato nemotécnico "ABCDE":
En la evaluación inicial, se debe documentar el patrón inicial y temporal del dolor. Se debe preguntar al paciente o al médico sobre la localización del dolor (Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor y el Herramienta del Inicial Evaluación del Dolor en Anexo B). Determinar si el dolor se irradia o se extiende a otras partes del cuerpo.
Solicitar a los pacientes la descripción del dolor: las palabras empleadas por el paciente pueden proporcionar claves importantes u orientar sobre la etiología. Por ejemplo, al paciente que describe dolor de espalda que se irradia como una banda que oprime el tórax y que empeora al toser o defecar se le debe descartar compresión medular, como complicación de metástasis vertebral. Los pacientes que describen el dolor como "ardor" u "hormigueo" probablemente padecen dolor neuropático (particularmente cuando se asocia con adormecimiento, pérdida de la sensibilidad y debilidad) (Elliot and Foley, 1989).
Tres herramientas comunes para autoevaluación del dolor por el paciente son:
Si el paciente comprende la escala y es capaz de responder y si los parámetros y los adjetivos descriptores son cuidadosamente seleccionados, cada uno de estos instrumentos puede ser válido y confiable (Gracely and Wolskee, 1983; Houde, 1982; Sriwatanakul, Kelvie and Lasagna, 1982).
La evaluación de la intensidad del dolor debe incluir no solo la intensidad puntual en un momento dado sino también describir cuando se alivia o empeora. El conocimiento de los factores que agravan y alivian el dolor ayuda a diseñar un mejor plan de tratamiento. La evaluación inicial del dolor debe informar sobre los cambios en las actividades rutinarias, incluyendo el trabajo y las actividades recreativas, patrones de sueño, movilidad, apetito, actividad sexual y estado de ánimo.
La evaluación sicológica debe enfatizar sobre el impacto del dolor en el paciente y su familia, como también identificar las preferencias en los métodos de manejo del dolor. A los pacientes que son capaces de responder se les debe preguntar acerca de la eficacia de los tratamientos contra el dolor, en el pasado y en el presente y acerca de la terapia antineoplásica o terapias específicas farmacológicas y no farmacológicas.
Se debe practicar un examen físico y neurológico relacionado con la queja dolorosa (ver Evaluación de los Síndromes Dolorosos por Cáncer). El área dolorosa debe ser cuidadosamente examinada para determinar si la palpación o manipulación del sitio exacerba el dolor. Se deben evaluar los sitios donde comúnmente se presenta dolor referido por ejemplo, el dolor del hombro puede originarse en la región abdominal subdiafragmática; el dolor de rodillas o cadera puede estar originado en lesiones de la columna lumbar). Además, se debe observar atentamente cualquier indicio que señale dolor, por ejemplo, postura forzada, deterioro de la movilidad, protección del área dolorosa, restricción del movimiento de un miembro, ansiedad, depresión o conductas para llamar la atención. Sin embargo, la ausencia de estos elementos no debe ser interpretada como ausencia de dolor.
El examen neurológico debe estar bien enfocado. Por ejemplo, una cefalea o cervicalgia requiere de un cuidadoso examen de los nervios craneales para excluir patología intracraneana y lesiones en la base del cráneo, que para su estudio pueden requerir imágenes de resonancia magnética (RNM) o tomografía computarizada (TAC). El dolor de cuello o espalda requiere de un cuidadoso examen motor, sensorial y examen de reflejos de brazos y piernas, como también una evaluación de la función esfinteriana anal y vesical para excluir una plexopatía o lesiones de la médula espinal.
Se deben realizar las pruebas diagnósticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilización durante el TAC o la RNM). Es importante correlacionar los resultados de estos estudios con los hallazgos físicos y neurológicos para asegurar que los exámenes han sido correctamente realizados y las anormalidades identificadas sean una explicación real del dolor del paciente. El dolor puede ser el primer signo de recurrencia de un tumor o de progresión de la enfermedad y puede aparecer o aumentar antes que los cambios sean evidentes en las imágenes, por lo tanto, las imágenes deberán ser repetidas en el futuro.
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |