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M. D. Anderson : 1. Generalidades : Generalidades Sobre el Dolor y Modalidades de Manejo

Se ha estudiado ampliamente la anatomía, fisiología y farmacología del dolor. Un gran avance es el descubrimiento de las vías nerviosas inhibitorias descendentes que se originan en el tronco cerebral y bajan por la médula modulando la actividad nociceptiva espinal (Fields and Basbaum, 1978). Estas vías descendentes, al igual que las vías espinales y supraespinales, responden a los opioides y a otros analgésicos, como también a estímulos fisiológicos y experimentales, incluyendo el estrés (Mayer and Liebeskind, 1974). Se ha especulado que la activación de este sistema de control descendente por la acción de opioides endógenos como ß-endorfina y encefalinas, podría ser responsable de la analgesia inducida por placebo y de los efectos analgésicos de la acupuntura en algunas circunstancias.

El dolor puede ser definido como "una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular potencial o real o descrita en estos términos" (International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy, 1979). Aunque hoy los mecanismos y vías del dolor se comprenden mejor, se debe resaltar que además de la activación de las vías nociceptivas, la percepción individual del dolor y la apreciación de su significado son fenómenos complejos que involucran aspectos psicológicos y emocionales (McGrath, 1990a). La intensidad del dolor no es proporcional al tipo y magnitud del daño tisular y puede ser modulada en muchos sitios del sistema nervioso. La percepción del dolor depende de complejas interacciones entre los impulsos nociceptivos en las vías ascendentes y la activación de sistemas de inhibición descendentes. Este conocimiento proporciona bases para un enfoque más comprensivo y multimodal en la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor y permite ratificar las experiencias clínicas que han observado que un abordaje unidireccional no es muy útil. Por lo tanto el manejo individualizado del dolor debe considerar el estado de la enfermedad, condiciones médicas concurrentes, las características del dolor, y las características psicológicas y culturales del paciente. También se requiere de una evaluación constante del dolor y de la efectividad del tratamiento.

La Figura 1 muestra un flujograma que describe el manejo del dolor por cáncer desde la evaluación inicial de dolor y sus causas, pasando por las diferentes modalidades de tratamiento, incluyendo la escalera analgésica de la OMS y numerosas otras modalidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas (Organización Mundial de la Salud, 1990). La elección de una modalidad terapéutica puede cambiar cuando se modifican las condiciones del paciente y las características del dolor. Es importante resaltar que la eficacia de las modalidades analgésicas empleadas separadamente o en combinación debe ser cuidadosamente evaluada. El flujograma señala la complejidad tanto de las causas de dolor como de las modalidades disponibles para su manejo. Esta Guía describe las modalidades y propone recomendaciones para su utilización racional. Siempre que haya dolor el personal de salud debe proporcionar un alivio óptimo, evaluándolo rutinariamente y tratándolo con una o varias de las modalidades descritas.

La escalera de la OMS (Fig. 2) recomienda el manejo progresivo tanto de las dosis como del tipo de analgésico, para lograr un manejo eficaz del dolor. Cuando este enfoque no invasivo no es efectivo, las alternativas incluyen otras vías de administración de fármacos, bloqueos nerviosos y neurocirugía ablativa. Como indica la figura 3, los pacientes reciben diversos tratamientos que varían en su grado de invasión y simultáneamente pueden también beneficiarse con otras modalidades terapéuticas; el porcentaje de pacientes que reciben estas diferentes modalidades de tratamiento separadamente o en combinación no está bien documentada. El estimativo de la figura 3 hace referencia a varias poblaciones clínicas y no representa todas las situaciones y poblaciones; más aún no refleja qué es lo óptimo, solo presenta la opinión actual. Es necesario investigar la efectividad de estas modalidades empleadas como medidas únicas o combinadas, en diferentes poblaciones y diversas situaciones clínicas.

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Se recomienda citar este documento así:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.