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M. D. Anderson : Radioterapia : Metástasis Oseas

La mayoría de los pacientes remitidos para alivio del dolor ocasionado por metástasis óseas tienen alta incidencia de tumores primarios en seno, próstata o pulmón. Mieloma es otra neoplasia que afecta hueso y también responde a irradiación. Se debe proporcionar un seguimiento frecuente que ofrezca tratamiento de nuevos síntomas o el empleo de otras técnicas paliativas como radiofármacos.

Las radiografías simples son útiles para detectar las lesiones blásticas o líticas de las metástasis óseas. La gamagrafía ósea es mas sensible que la radiografía para la detección de las metástasis óseas. A pesar que el 73% de los pacientes en una serie estaban asintomáticos al momento del descubrimiento gamagráfico de las metástasis esqueléticas, el 66% de estos pacientes experimentaron posteriormente dolor óseo de intensidad moderada a severa. (Sherry, Greco, Johnson et al., 1986a). La resonancia magnética (MRI) puede ser una herramienta diagnóstica útil en pacientes que padecen dolor óseo y tienen gamagrafía ósea normal.

Las indicaciones para irradiación de las metástasis óseas son el alivio del dolor y la prevención o facilitación de la curación de fracturas patológicas. La compresión medular que se asocia con colapso vertebral ocasionado por metástasis peridurales u óseas requiere de irradiación urgente y en algunos casos y en forma coordinada intervención quirúrgica con el objeto de preservar la integridad neurológica (Bates, 1992). En el 36% de los pacientes con cáncer de seno y metástasis esqueléticas se reportan complicaciones ortopédicas como fracturas patológicas y compresión medular (Sherry, Greco, Johnson, et al., 1986b). Las lesiones líticas de 2.5 cm o mayores, en huesos que soportan peso o que están afectados con más del 50% de pérdida de hueso cortical, colocan al paciente en un alto riesgo de fracturas patológicas (Bates, 1992); los pacientes con este tipo de lesiones se pueden beneficiar de fijaciones quirúrgicas profilácticas combinadas con irradiación adyuvante.

Alivio del Dolor con Radioterapia Localizada. La radioterapia es empleada con frecuencia en el tratamiento de las metástasis óseas localizadas. Sin embargo el análisis de los resultados terapéuticos es difícil dada la variación en la localización, extensión de las metástasis óseas, histología primaria, diferencias individuales (condiciones médicas subyacentes en cada paciente) y tratamientos asociados. El uso simultáneo de analgésicos es usualmente una variable pobremente cuantificada, que causa confusión en la medición del control del dolor después de la irradiación local de una metástasis. La mayoría de estudios retro y prospectivos informan que el 75% o mas de los pacientes obtienen alivio del dolor y cerca de la mitad de estos alcanzan un alivio completo (Nielsen, Munro y Tannock, 1991). Sin embargo, no pueden excluirse sesgos de selección dado que en estos ensayos no se utilizaron instrumentos válidos y confiables para la evaluación del dolor.

La literatura está dividida en relación con el número apropiado de sesiones (Blitzer, 1985; Hoskin, 1988; Tong, Gillick y Hendrickson, 1982). Los regímenes de más de 10 sesiones son apropiados en pacientes con expectativa de vida mayor de 6 meses en los cuales este régimen reduce los efectos tardíos de la irradiación y los efectos agudos como la náusea en caso que el estómago se incluya en el campo de irradiación. En pacientes con una expectativa de vida más limitada la irradiación puede ser administrada en un número menor de sesiones dependiendo del estado clínico del paciente (Lawton y Maher, 1991; Maher, Coia, Duncan et al., 1992). Los regímenes descritos son efectivos en la paliación en cerca del 70% de los pacientes con seguimiento a tres meses y las complicaciones son mínimas cuando la irradiación es localizada. (Arcangeli, Micheli, Archangeli, et al., 1989; Bates, Yarnold, Blitzer et al., 1992; Blitzer, 1985; Tong, Gillick y Hendrickson, 1982).

Radioterapia de Campo Amplio. La irradiación hemicorporal es útil en casos de compromiso corporal múltiple y es particularmente apropiada para el manejo del dolor óseo difuso. Usualmente se administra una sola sesión amplia con 6Gy a 8Gy en la mitad del cuerpo. Si es necesario, el otro hemicuerpo se puede irradiar 3 semanas más tarde para permitir la recuperación de la médula ósea . Utilizando antieméticos y protección parcial para reducir la exposición pulmonar, la toxicidad se presenta tan solo en el 10% de los pacientes a un año de seguimiento y un 50% experimentan estabilización de la enfermedad (Poulter, Cosmatos, Rubin et al., 1992). Salazar, Rubin, Hendrickson, et al. (1986) informan paliación en un 73% de los pacientes tratados con irradiación hemicorporal con menor recurrencia de dolor que la reportada en un estudio anterior, no controlado que evaluaba los efectos paliativos de la radioterapia local (Tong, Gillick y Hendrickson, 1982). Este análisis es consistente con otros estudios de irradiación hemicorporal en los cuales el 50% de los pacientes, reportaron al menos alivio parcial del dolor a las 48 horas del tratamiento con tasas de respuesta total del 55% al 100% (Kuban, Schellhammer y el-Mahdi, 1991; Salazar, Rubin, Hendrickson et al., 1986).

Radiofármacos. Varios radiofármacos son utilizados con propósitos terapéuticos, así p. e. con el yodo 131 empleado para el tratamiento de metástasis óseas múltiples en cáncer tiroideo se observa respuesta en el 53% de los pacientes de acuerdo con la evidencia tomográfica (Maxon y Smith, 1990). El fósforo 32 ortofosfato proporciona alivio parcial o completo del dolor en cerca del 80% de pacientes con metástasis óseas de cáncer de seno y cáncer de próstata (Silberstein, Elgazzar y Kapilivsky, 1992). En un análisis de 18 estudios con estroncio-89 se demostró alivio total o parcial en el 65% de los pacientes (Silberstein, manuscrito sin publicar). Por ejemplo, Silberstein y Williams (1985) informaron una respuesta paliativa en el 51% de los pacientes y Robinson, Spicer, Preston et al., (1987) reportaron paliación en el 80 a 89% de casos. Estos estudios emplearon como indicadores el consumo de analgésicos y las actividades diarias. La mielosupresión que se manifiesta en las siguientes 4 a 6 semanas con una disminución aproximada del 30 al 50% de leucocitos y plaquetas generalmente ocurre en pacientes con enfermedad diseminada o con citopenia periférica pre-tratamiento (Lewington, McEwan, Ackery, et al., 1991). Los quelatos de renio-186 (pendiente aprobación de la FDA) y samario-153 fosfonato demostraron 65 a 80% de eficacia en estudios clínicos internacionales (Maxon, Schroeder, Thomas, et al., 1990; Turner, Claringbold, Hetherington, et al., 1989). Estos radiofármacos que emiten partículas beta requieren una sola inyección intravenosa y se emplean para aliviar el dolor de la propagación de metástasis esqueléticas osteoblásticas visualizadas con gamagrafía. Si el dolor reaparece, el 50% de los pacientes responderá a una segunda administración.

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Se recomienda citar este documento así:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.