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M. D. Anderson : Técnicas Anestésicas : Bloqueos Nerviosos

La posibilidad de controlar dolores intratables mediante la aplicación de un anestésico local o un agente neurolítico hace del bloqueo nervioso una alternativa atractiva en pacientes seleccionados.

Las publicaciones estiman de manera variable el porcentaje de pacientes con dolor por cáncer en quienes el bloqueo nervioso puede ser apropiado. La variabilidad en los estimativos refleja la evolución en la efectividad de las terapias no invasivas, las diferencias institucionales en la disponibilidad de clínicos con experiencia y diferencias en el acceso a opciones como son la aplicación de opioides espinales o la neurocirugía (Bonica, Buckley, Moricca, et al., 1990). A pesar de la vaguedad en los métodos de estimación empleados en las publicaciones y de la falta de uniformidad de las condiciones clínicas tratadas con bloqueos nerviosos y de los criterios de mejoría, es evidente que se puede beneficiar el 50 a 80% de los pacientes manejados con bloqueos nerviosos para el tratamiento del dolor por cáncer (Cousins y Brindenbaugh, 1987; Patt, 1993; Raj, 1992) (Tabla 19).

Tabla 19 Bloqueos nerviosos


Proposito de los Bloqueos Nerviosos

Diagnóstico Para determinar la fuente de dolor (p. e. somático vs. simpático)
Terapéutico Para tratar condiciones dolorosas que responden al bloqueo nervioso (p. e. bloqueo del plexo celíaco para el dolor del cáncer pancreático).
Pronóstico Para predecir el resultado de intervenciones permanentes como infusiones, neurolisis o rizotomias.
Preventivo Para prevenir secuelas dolorosas en los procedimientos que pueden causar dolor de miembro fantasma o causalgia.

También se aplican anestésicos locales como lidocaína o bupivacaína en un sitio anatómico específico para obtener información diagnóstica (ej; definir si el dolor es somático o visceral o si es mediado por el simpático). Este sistema ayuda a establecer un pronóstico sobre efectos secundarios como hipotensión y sensaciones subjetivas, mejoría del dolor o sensaciones desagradables como adormecimiento que pueden ser el resultado del procedimiento neurodestructivo planeado. La falta de resultados a pesar de una aplicación correcta, generalmente predice un bloqueo neurolítico fallido, pero un resultado promisorio después de la inyección de anestésico local no garantiza el éxito de un procedimiento químico neurodestructivo.

La aplicación terapéutica de anestésico local puede aportar un alivio que supera el tiempo de la acción farmacológica. Con la inyección de puntos gatillos en el dolor miofacial se puede obtener un alivio prolongado y es un procedimiento simple y eficaz que puede ser efectuado por el equipo de cuidado primario. La inyección de un corticoide con anestésico local en el espacio espinal o alrededor de las raíces de nerviosas puede reducir el edema y la irritación producida por la compresión tumoral y aportar analgesia por días o semanas. Uno o más bloqueos simpáticos cervicales o lumbares pueden ofrecer alivio duradero a los pacientes con dolor por cáncer mediado por el sistema simpático. Un bloqueo simpático efectuado durante la fase aguda del herpes zoster puede aliviar el dolor inmediatamente, acelerar la resolución y prevenir el desarrollo de neuralgias post herpéticas, en este caso el bloqueo se puede considerar como terapia preventiva de las secuelas (Ferrer, 1989). Se reportó una técnica más simple para el alivio sintomático del herpes zoster con infiltración subcutánea de anestésico local y corticoide. Cuando el bloqueo simpático produce beneficios transitorios, se debe considerar la aplicación de un catéter en el ganglio simpático (o en el segmento intraespinal o espacio interpleural correspondiente) que permita bloqueo continuo del simpático por días o semanas facilitando así una alivio sostenido.

La selección de los pacientes y del momento de la neurolisis, se fundamenta en: el agotamiento de modalidades más conservadoras para el alivio del dolor, la ausencia de mejores opciones clínicas, de personal capacitado o en la carencia de sistemas de apoyo luego del procedimiento. Las infusiones analgésicas pueden prevenir la necesidad de procedimientos neurolíticos. Las opciones terapéuticas dependen de las preferencias del paciente y de su familia y del juicio clínico del equipo de salud (Verrill, 1990).

La neurolisis periférica se puede hacer con una inyección de etanol, fenol, u otro agente neurolítico aplicado en el lugar donde previamente se logró alivio del dolor con una inyección de anestésico local. Dado que la aplicación del fenol produce sensación de calor seguida de adormecimiento y el alcohol produce una sensación quemante intensa, su aplicación debe ser precedida por una inyección de anestésico local. Se pueden inyectar pequeños volúmenes de alcohol o fenol intratecalmente para destruir funcionalmente raíces nerviosas con distribución localizada. Aproximadamente el 60% de los pacientes tratados con esta técnica intraespinal experimentaron mejoría completa o casi completa del dolor hasta la muerte (Rodríguez-Bigas, Petrelli, Herrera, et al., 1991). Para no inducir síndrome de abstinencia, no se deben interrumpir abruptamente los opioides, cuando el paciente se libera del dolor con la neurolisis. Los pacientes tratados con alcohol o fenol intraespinal pueden presentar complicaciones como paresia, parálisis y trastornos intestinales o vesicales con una frecuencia del 0.5 al 2%. (Gerbershagen, 1981). Una inyección peridural de fenol (o alcohol de acuerdo a algunos reportes) puede cumplir con la misma finalidad; sin embargo el destino final de la inyección es menos preciso y el efecto neurolítico puede presentarse en un área más difusa que por la vía intratecal y la técnica está menos estandarizada (Salmon, Finch, Lovegrove, et al., 1992).

El bloqueo neurolítico simpático es muy útil para el alivio del dolor en diversas áreas como brazos, cabeza y cuello (ganglio estrellado), o piernas (bloqueo simpático lumbar) como también para interrumpir las vías dolorosas aferentes viscerales que median el dolor en el páncreas y en otros órganos abdominales superiores (bloqueo celiaco) o en la pelvis (bloqueo hipogástrico). Los efectos secundarios del bloqueo celiaco incluyen hipotensión transitoria y diarrea; y complicaciones (menos comunes con guía radiológica) que incluyen paraplejía o adormecimiento y debilidad radicular, inyección y lesión intrarrenal, hematoma retroperitoneal y disfunción eyaculatoria (Ischia, Ischia, Polati, et al., 1992; van Dongen, y Crul, 1991). El 80% o más de los pacientes con cáncer de páncreas u otros cánceres abdominales logran mejoría del dolor generalmente hasta la muerte mediante bloqueo del celiaco (Brown, Bulley, y Quiel, 1987; Eisenberg, Carr, y Chalmers, manuscrito no publicado; Mercandante, 1993). Aún en los casos que la mejoría es incompleta los pacientes pueden disminuir la dosis de opioide reduciendo así el mareo y el estreñimiento. Por lo tanto es razonable considerar un bloqueo neurolítico temprano en pacientes con dolor por cáncer de páncreas y expectativa de vida corta. (Mercandante, 1993). El bloqueo interpleural es una técnica informada recientemente para el manejo del dolor refractario por tumor de la pared torácica, se utiliza una infusión prolongada de anestesia local o dosis única de fenol (Lema, Myers, de Leon-Cassola, et al., 1992).

El bloqueo neurolítico de los nervios periféricos se reserva para casos en los cuales otras terapias (irradiación paliativa, TENS, farmacoterapia) son ineficaces, mal toleradas o clínicamente inapropiadas. Un objetivo adecuado con este enfoque son los nervios intercostales en el sitio del tumor que produce dolor a pesar de dosis máximas de irradiación y de analgésicos sistémicos o compromiso de los nervios de la cabeza y el cuello (pe. ganglio de Gasser).

Es frecuente la recurrencia del dolor ocasionado por neuritis debido a que el nervio lesionado con alcohol se regenera en semanas o meses. Si el mecanismo de generación del dolor es ocasionado por denervación parcial o completa, el dolor no será corregido (y puede incluso empeorar) por daño químico adicional del nervio.

Cuando el dolor es difuso (p. e. en caso de múltiples metástasis óseas) puede responder a ablación química (con alcohol) de la hipófisis a través de una aguja implantada trans nasalmente en la fosa hipofisiaria. El alivio del dolor mediante esta técnica puede ser rápido y sorprendente en tanto que las vías nociceptivas ascendentes se conservan sin daño. El alivio del dolor se reporta en cerca de las dos terceras partes de los pacientes, independientemente si el tumor es o no hormono dependiente (Takeda, Fujii, Uki, et al., 1983). Las complicaciones incluyen cefalea, fístula de LCR, coma y parálisis de nervios craneales, que pueden ocurrir con una frecuencia menor al 5% (Cook, Campbell y Puddy, 1984). La diabetes insípida es un efecto secundario predecible de la ablación completa de la hipófisis.

Los aspectos técnicos de los procedimientos mencionados están fuera del alcance de estas Guías y están bien descritos en varias monografías (Abram, 1989; Charlton, 1986; Cousins y Bridenbaugh, 1987; Swerdlow, 1987). Se describen complicaciones asociadas con bloqueos nerviosos con anestésico local, con los implantes de catéteres, implantes de neuro estimuladores, ablación térmica e inyecciones neurolíticas. (Cousins y Bridenbaugh, 1987; Melzack y Wall, 1989; Raj, 1992). Los efectos secundarios graves como hemorragia, infección, daño del nervio, neumotorax y paro cardiorespiratorio son raros, pero exigen que los procedimientos se realicen bajo monitoreo estricto, por gente capacitada y con disponibilidad de equipo de resucitación.

Debido a lo atractivo del bloqueo nervioso para manejo de dolor intratable y su potencial de riesgo/ beneficio, los clínicos deben:

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Se recomienda citar este documento así:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.