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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
Neurectomía Periférica. La neurectomía periférica para el control del dolor en cáncer está casi completamente reemplazada por técnicas como la infusión de opioides en el neuro eje o el bloqueo neurolítico. Se indica todavía la neurectomía de múltiples niveles para el manejo del dolor de la pared torácica cuando se demuestra que el dolor es producido por una lesión que involucra varios nervios intercostales (Arbit, Galicich, Burt, et al., 1989). La neurectomía puede también ser efectiva para aliviar el dolor causado por un tumor para-espinal que comprometa un nervio o varios nervios en el foramen o distales al foramen, este procedimiento se realiza usualmente al mismo tiempo de una cirugía de columna (p. e. una vertebrectomía anterior o posterolateral). Las neurectomias craneales tienen indicaciones específicas en caso de neuralgia producida por cáncer. Se puede hacer neuroablación de los nervios trigémino o glosofaringeo mediante radiofrecuencia con electrodos localizados en el foramen oval (ganglio de Gasser), en el foramen yugular o mediante neurolisis química en el ganglio de Gasser (Giorgi y Broggi, 1984, Ischia, Luzzani, y Polati, 1990; Sweet, 1976).
Rizotomia Dorsal. La ablación selectiva de la raíz dorsal del nervio reduce la percepción nociceptiva en el área afectada y reduce las funciones motoras. La rizotomía dorsal de múltiples niveles que afecta todas las raíces de una extremidad conlleva pérdida de la función de los miembros. Estas secuelas se reducen mediante la preservación de una raíz dorsal. En la práctica este procedimiento es considerado solamente para el dolor localizado en el tronco o en el abdomen o excepcionalmente para una extremidad que no sea funcional (Arbit, Galicich, Burt et al., 1989; Sindou, Fischer, Goutelle, et al., 1981). La rizotomía dorsal puede ser complementada con neurolisis química mediante guía radiológica, localizando la punta del catéter de infusión, en el segmento preciso en el espacio peridural. La rizotomia quirúrgica puede indicarse si no hay un experto en neurolisis química o si este procedimiento no ha sido exitoso.
Cordotomía anterolateral (Tractotomía Espinal). Este es un procedimiento ablativo practicado en las vías que conducen el dolor en el cuadrante anterolateral de la médula espinal. La cordotomía produce supresión selectiva del dolor y la percepción de temperatura en varios segmentos por debajo y en forma contralateral al sitio de la intervención. La cordotomía es efectiva en casos de dolor unitaleral, principalmente dolor somático ubicado debajo de los dermatomas cervicales medios (Ischia, Ischia, Luzzani, et al., 1985; Lahuerta, Lipton, y Wells, 1985). Para el manejo del dolor visceral o bilateral pueden ser necesarias cordotomias bilaterales (Amano, Kawamura, Tanikawa, et al., 1991). La mayoría de las cordotomias pueden ser efectuadas bajo anestesia local aplicada por vía percutánea con equipos de radiofrecuencia y bajo guía fluoroscópica. La vía percutánea evita los riesgos de una cirugía abierta y los riesgos anestésicos en pacientes en malas condiciones. Las cordotomías abiertas requieren laminectomía y están indicadas en la parte cervical baja o en la parte torácica alta. La cordotomía abierta puede beneficiar a pacientes con procedimientos percutáneos fallidos o pacientes que no pueden cooperar por causa de dolor severo o por confusión, también se benefician los pacientes con compromiso respiratorio o con dolor bilateral en quienes una cordotomía bilateral cervical alta conlleva riesgos adicionales de deterioro neurológico. Las complicaciones potenciales incluyen el desenmascaramiento de un dolor disestésico o disfunción vesical, intestinal o sexual, ataxia, paresia y apnea del sueño (Lahuerta, Lipton, y Wells, 1985; Tasker, 1988).
Mielotomía Comisural. La mielotomía comisural interrumpe las fibras conductoras del dolor, como también las vías polisinápticas localizadas en el centro de la medula. Las indicaciones para una mielotomía son dolor bilateral, dolor en la línea media de la pelvis o dolor perineal (Adams, Lippert y Hosobuchi, 1988; van Roost y Gybels, 1989). Este procedimiento puede ocasionar disfunción motora o de esfínteres. La mielotomía abierta implica laminectomias en múltiples niveles y exposición medular de segmentos lumbares o sacros. Mediante cirugía con microscopio se efectúa una incisión en la línea media y la médula se divide verticalmente (Gildenberg, 1984). A nivel de la unión cervico medular (extralemniscal) se puede practicar una mielotomía estereotáxica con ayuda de TAC y con anestesia local y monitorización fisiológica, de esta manera se logra alivio del dolor en segmentos amplios incluyendo estructuras de la línea media (Schvarcz, 1978). Las complicaciones potenciales incluyen disestesias temporales y apraxia de la extremidad (Gildenber, 1984).
Hipofisectomía. La hipofisectomía quirúrgica o química (estereotáxica transfenoidal) es un procedimiento que ofrece 40-70% de probabilidad de alivio del dolor (Levin, Katz, Benson et al., 1980). El mecanismo por el cual se consigue alivio del dolor es desconocido y no está relacionado directamente con el descenso de las hormonas hipofisiarias, esta hipótesis es válida porque se consigue alivio del dolor en tumores dependientes o independientes de las hormonas. (Katz y Levin, 1977; Lipton, Miles, Williams, et al., 1978; Takeda, Fujii, Uki, et al., 1983). La más clara indicación clínica es el dolor óseo difuso o bilateral por enfermedad metastásica que no responde a terapia hormonal, irradiación o terapia médica. Es necesario instituir una terapia de reemplazo hormonal. Las complicaciones potenciales incluyen déficit endocrino, daño del nervio óptico o del sistema óculo-motor, también se reportan fístulas de LCR (Cook, Campbell, y Puddy, 1984; 1984, Lahuerta, Lipton, Miles et al., 1985, Lipton, Miles, Williams, et al., 1978).
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |