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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
El control del dolor es generalmente una meta secundaria cuando se hace extirpación del tumor. En contraste, cuando la cirugía es paliativa debido a que el tumor no es extirpable, el control del dolor es frecuentemente la indicación principal de la cirugía. El dolor por cáncer puede aumentar a través de diversos mecanismos que pueden ser controlables mediante cirugía. Durante los procedimientos curativos o paliativos los cirujanos deben usar técnicas que limiten o prevengan el desarrollo de dolor crónico neuropático, como incisiones que no afecten nervios, evitar la isquemia y practicar una disección cuidadosa alrededor del nervio. El cirujano oncólogo debe estar familiarizado con las interacciones de la quimioterapia, radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para que las complicaciones iatrogénicas puedan ser evitadas o anticipadas (p. e. fistulización múltiple que resulta de una resección intestinal efectuada después de radiación).
Los procedimientos deben estar dentro de un marco de trabajo que considere los principios básicos de la cirugía oncológica, relacionados con la cirugía curativa y paliativa. Dentro de estos está el principio fundamental que la primera resección ofrece la mejor oportunidad curativa. Ocasionalmente será necesario remover una estructura anatómica para obtener un margen de resección libre de tumor. Se deben pesar preoperativamente con el paciente los beneficios de los procedimientos potencialmente curativos versus los riesgos de dolor crónico y discapacidad, y confirmados intraoperativamente por el cirujano.
El segundo principio afirma que la mejor radioterapia no mejorará procedimientos quirúrgicos inadecuados. Dependiendo de la historia natural de cada tumor y de las particularidades anatómicas, la radioterapia postoperatoria puede aumentar el control del tumor en pacientes con márgenes microscópicos positivos. Sin embargo, la radioterapia puede no proveer a largo plazo un control duradero del residuo tumoral macroscópico. Un procedimiento quirúrgico para controlar el dolor, será más efectivo y duradero si se remueve la mayor parte del tumor.
Se puede incrementar el control del dolor a corto y largo plazo con la radioterapia postoperatoria. Como corolario a este principio la remoción parcial de la masa tumoral generalmente no provee paliación duradera en la mayoría de los pacientes. El crecimiento del residuo tumoral es suficiente para causar recurrencia rápida de los síntomas dolorosos. En estos pacientes la radioterapia sola puede proveer mejor paliación que una resección incompleta que puede conllevar dolor y riesgo quirúrgico adicional.
El tercer principio es que la recurrencia del tumor local no siempre es el presagio de la diseminación de la enfermedad. Por ejemplo la recurrencia local de un sarcoma de tejidos blandos o del carcinoma colorectal no siempre indica diseminación. Como consecuencia, algunos pacientes con recurrencia local pueden todavía ser curados, dependiendo de la enfermedad. Estos pacientes pueden tener una segunda resección curativa y posiblemente radioterapia como procedimiento paliativo para controlar el dolor.
El cuarto principio es el de seleccionar el momento mas adecuado para las intervenciones quirúrgicas para controlar el dolor. La historia natural de los diferentes tipos de cáncer incluye patrones propios de invasión local y también patrones específicos de metástasis. Esto permite planear en forma prospectiva la paliación así la efectividad de la cirugía para el control del dolor se puede maximizar si es utilizada antes que los síntomas se establezcan. Por ejemplo, estabilizar un hueso largo con metástasis líticas, donde es posible una fractura o descomprimir el canal espinal para prevenir una parálisis inminente o para liberar la raíz nerviosa atrapada. En estos casos puede ser de mucha ayuda una intervención a tiempo antes que se presenten síntomas irreversibles. Esto en contraste con los pacientes asintomáticos con metástasis recurrentes de carcinoma del colon que pueden eventualmente causar obstrucción intestinal. En estos casos, puede ser mejor monitorizar al paciente y observar el desarrollo de los síntomas en lugar de intervenir tempranamente y empeorar la calidad de vida.
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |