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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
Las necesidades del individuo y el tipo del procedimiento que se va a desarrollar determinan la técnica farmacológica que se utilizará para el manejo del dolor ocasionado por los procedimientos. Dado que los niños tienen necesidades especiales, la experiencia previa del médico, especialmente con niños, es clave para una terapia exitosa. En todos los casos un opioide o un anestésico local son necesarios para reducir el dolor. Los ansiolíticos y sedantes se usan para reducir la ansiedad antes y durante el procedimiento, pero si son usados solos (sin un analgésico) pueden ocultar la respuesta conductual sin aliviar el dolor. Los pacientes que han desarrollado tolerancia a los opioides o a las benzodiacepinas pueden necesitar dosis iniciales mayores que las recomendadas en la tabla 21.
Anestésicos Locales
Estos medicamentos pueden ser administrados por infiltración local o mediante aplicación tópica. Para la aplicación tópica se dispone de EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) (Kapelushnik, Koren, Solh, et al., 1990), una mezcla eutéctica de anestésicos locales que debe ser aplicada 60-90 minutos antes del procedimiento.
Opioides
Pueden ser administrados por vía oral o intravenosa. La vía intravenosa tiene la ventaja de un rápido efecto y una fácil titulación. Los opioides intravenosos se pueden administrar en forma de incrementos graduales p. e. morfina 0. 03-0. 05 mg./ kg. Cada 5 minutos para niños y adultos con peso menor de 50 kg. O 2-4 mg. Cada 5 minutos en adultos y niños con más de 50 kg., titulando el efecto analgésico (Schechter, Weisman, Rosenblum, et al., 19990). Los opioides orales se pueden utilizar cuando no se requiera un rápido efecto analgésico.
Otros opioides se pueden emplear como alternativas a la morfina. La meperidina es aconsejable por cortos períodos de tiempo. Fentanilo intravenoso en pequeñas dosis (incrementos de 25 ( ! g o 0. 5 ( ! g/ kg. En pacientes con menos de 50 kg.). Cuando los opioides se dan en forma de pequeños incrementos el riesgo de rigidez de la pared toráxica es mínimo, pero en caso de que se presente puede ser manejado mediante administración de relajantes musculares de inicio rápido y soporte ventilatorio. El fentanilo transdérmico no se recomienda en esta indicación porque se requieren 14 horas para alcanzar el pico máximo luego de su administración (Varvel, Shafer, Hwang, et al., 1989).
Benzodiazepinas
Se pueden administrar por vía oral, intravenosa o transmucosa y aportan ansiolisis, relajación muscular esquelética y cuando se dan en dosis mayores, amnesia. Como alternativa a los opioides, las benzodiacepinas se pueden administrar en forma de incrementos de acuerdo a la titulación para lograr efecto sedante (Sievers, Yee, Foley et al., 1991; Zeltzer, Altman, Cohen et al., 1990). A diferencia del diazepan, el midazolan no causa dolor ni esclerosis cuando se administra por vía intravenosa (Zeltzer, Altman, Cohen et al., 1990). En adultos el midazolan se titula con incrementos de 0. 5 mg Las benzodiacepinas dan sedación pero no analgesia por lo tanto es usual que se combinen con un opioide para procedimientos dolorosos. Esta combinación incrementa en forma significativa el riesgo de depresión respiratoria y por lo tanto se impone una monitorización cuidadosa, especialmente en los ancianos.
Barbitúricos
Aportan excelente sedación. No tienen efectos analgésicos por lo tanto se deben emplear asociados con analgésicos en procedimientos dolorosos. Algunos pacientes pueden presentar reacciones paradójicas. En la mayoría de casos la sedación persiste por varias horas después del procedimiento (Zeltzer, Jay, y Fisher, 1989). Se requiere cuidadosa monitorización por el riesgo de depresión respiratoria especialmente cuando se emplean por ruta intravenosa o cuando coadministra un opioide.
La inestabilidad cardiovascular, hemodinámica, neurológica o pulmonar no son contraindicaciones absolutas para administrar analgesia sistémica, pero deberá implementarse una cuidadosa titulación y monitorización. Los medicamentos deberán ser prescritos con profundo conocimiento de la técnica adecuada de administración, dosis, contraindicaciones, efectos colaterales y tratamiento de la sobredosis. El uso de analgésicos sistémicos y sedantes deberá ser planeado de forma diferente en niños menores de 6 meses de edad, (ver capitulo 7).
A pesar de su popularidad la mezcla intramuscular de meperidina, prometazina y clorpromazina no es recomendable en procedimientos dolorosos en niños. La eficacia de esta mezcla es controvertida; las desventajas incluyen la necesidad de inyecciones intramusculares dolorosas y la prolongada sedación asociada con su uso (Nahata, Clotz, y Krogg, 1985).
Como parte de la estrategia farmacológica se pueden emplear el oxido nitroso, la ketamina, el tiopental, el propofol y el metohexital, si se dispone bajo responsabilidad de personal entrenado, de procedimientos adecuados y monitoreo (Zeltzer, Jay, y Fisher, 1989). El oxido nitroso administrado con máscara o tienda es un potente analgésico inhalatorio de corta duración que se ha utilizado para el manejo del dolor relacionado con procedimientos y en el tratamiento del dolor refractario en el paciente terminal. Un inconveniente significativo es el alto grado de contaminación ambiental que hace de la exposición ocupacional una seria preocupación. Por lo tanto, deberá ser utilizado solamente en situaciones donde se disponga de adaptación ambiental apropiadas personal entrenado y procedimientos de monitoreo (Miser, 1988). La anestesia general es apropiada en algunas situaciones, p. e. cuando el pequeño es programado para un procedimiento doloroso.
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |