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M. D. Anderson : Dolor en Neonatos, Niños y Adolescentes : Métodos Para Evaluar el Dolor

La evaluación del dolor de los niños implica uno o más de los siguientes enfoques: auto reporte, reporte por otras personas, observaciones y medidas fisiológicas, pero "dado que los indicadores fisiológicos como la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y sudoración se alteran con variedad de situaciones de estrés no deben ser usados como medida de dolor en ausencia de otros métodos o indicadores clínicos" (McGrath, de Veber y Hearn, 1985). Se dispone de gran variedad de métodos de evaluación pero ninguno refleja un cuadro completo de la experiencia dolorosa. Para la evaluación del dolor se debe emplear en forma regular un método que sea confiable, válido y acorde con el desarrollo del niño. Como los niños con cáncer pueden necesitar evaluaciones en ambientes diferentes a los hospitales (por ejemplo en sus casas) los métodos deben ser convenientes y fáciles de usar por los padres u otras personas que cuidan del niño.

Autoevaluación. Los métodos de autoevaluación proporcionan los estimativos más confiables y validos de la intensidad y localización del dolor. Estos métodos son apropiados para niños mayores de 4 años quienes pueden verbalizar (McGrath, 1990b). Muy raras veces los niños con cáncer fingen dolor (Ross, 1988), pero pueden negarlo o dejar de informarlo si: (1) temen que el reconocimiento de dolor signifique más procedimientos dolorosos tales como "inyecciones para el dolor"; (2) falta de conocimiento que el dolor puede ser tratado; (3) el deseo de proteger a los padres de la realidad del progreso de la enfermedad o (4) el deseo de agradar a los demás.

Los métodos de autoevaluación deben ser fáciles de usar, con instrucciones simples para los niños, deben permitir respuestas verbales y no verbales (por ejemplo señalar). Con frecuencia los niños no responden verbalmente a las preguntas especialmente si están ansiosos o deprimidos o sufren dolor severo.

Existen varios métodos para autoevaluación del dolor en niños (ver Anexo B). Si bien la adecuación psicométrica de estos métodos en niños con cáncer no ha sido determinada, hay estimativos de su confiabilidad y validez en otros síndromes dolorosos como dolor postoperatorio, dolor relacionado con procedimientos y en artritis reumatoidea juvenil. Los métodos más apropiados para niños mayores de cuatro años incluyen el Oucher (Beyer, Villarruel, y Denyes, 1993) y las cartas de pocker (Ester, 1989).

Algunos investigadores utilizan rostros de caricatura como escalas de medición de dolor para los niños pequeños con cáncer en los que se realizan procedimientos, pero el fenómeno medido no es necesariamente el dolor. Unas escalas miden el componente afectivo del dolor (McGrath, de Veber, y Hearn, 1985), mientras otras miden la intensidad del dolor, la ansiedad o el sufrimiento (Adams 1990; LeBaron y Seltzer, 1984). Los niños mayores de siete años que ya entienden los conceptos de orden y número pueden preferir una escala numérica (McGrath y Unruh, 1987), una escala de palabras (Savedra, 1992), o una escala análoga visual (McGrath, 1990b). Un estudio amplio que incluyó niños y adolescentes reportó que la escala análoga visual fue la menos preferida de cinco escalas horizontales de dolor (Tesler, Saavedra, Holzemer, et al., 1991).

Para determinar la localización del dolor se puede indicar a los niños que señalen en su cuerpo o usen un mapa corporal (p. e.: un bosquejo) los niños mayores de cuatro años pueden usar crayolas o marcadores de colores para localizar el dolor en un mapa corporal (Eland, 1989; Savedra, Tesler, Holzemer, et al., 1989 [actualizado 1992]) (ver Anexo B). La precisión de la localización aumentará con la edad del niño. Los niños que están sufriendo pueden hacer regresión y los niños con retardo en el desarrollo o con limitaciones para el aprendizaje pueden necesitar instrumentos de evaluación diseñados para niños más pequeños.

Si un niño es incapaz o no desea proporcionar puntajes de dolor, los padres o los profesionales del equipo de salud pueden aportar información, sin embargo ésta puede ser inexacta.

Observación del Comportamiento. La observación del comportamiento es la técnica más importante de evaluación en niños preverbales y no verbales, y es una ayuda para la evaluación de niños verbales. Las observaciones se enfocan en la vocalización (llanto, lloriqueo, gemidos), verbalizaciones, expresiones faciales, tensión muscular y rigidez, la respuesta al consuelo, protección de partes corporales, temperamento, actividad y apariencia general. Hace falta adecuada documentación de la confiabilidad y validez de las observaciones del comportamiento; la mayoría de tales observaciones ofrecen solamente una aproximación a la experiencia del niño, sin embargo los clínicos con frecuencia le atribuyen una importancia mayor a las expresiones no verbales que a la autoevaluación (Craig, 1992). Los cambios en la apariencia y actuación pueden indicar el comienzo del dolor o su aumento (Hester y Foster, 1990) y deben motivar mayor investigación.

Las observaciones de este tipo son de utilidad limitada debido a que no siempre es claro lo que produce el cambio de comportamiento . Por ejemplo, los niños lloran en respuesta al dolor, pero también por temor, soledad y sobre estimulación. Los clínicos pueden mal interpretar como ausencia de dolor conductas como dormir, ver televisión y el buen humor, cuando de hecho el niño está intentando controlar el dolor. Más aún, estas respuestas pueden estar ausentes o atenuadas cuando la vocalización o el movimiento causa "o incrementa" el dolor.

Los lactantes pueden tornarse apáticos después de unos pocos días de dolor severo continuo, el sufrimiento experimentado por niños mayores y adolescentes con cáncer puede afectar la conducta y el ánimo. Otros factores que inhiben el comportamiento incluyen la intubación, el uso de relajantes musculares y sedantes, la enfermedad extrema, la debilidad o la depresión. Por esto la observación del comportamiento como guía de la analgesia requiere una atención cuidadosa del contexto. Si las personas que cuidan al paciente no están seguras de sí un comportamiento indica dolor y si se sospecha la presencia de dolor, una prueba con analgésicos puede ser diagnóstica y terapéutica. La mayoría de las escalas desarrolladas para evaluar comportamiento fueron diseñadas para el dolor postoperatorio o el inducido por procedimientos invasivos (LeBaron, 1984). Dada la naturaleza del dolor por cáncer, las escalas de comportamiento para dolor agudo probablemente no son sensibles para evaluar al niño con dolor por cáncer. La "Escala de Dolor del Niño" del Gustave Roussy (Gauvain-Piquard, Rodary, Rezvani, et al., 1987) es el único instrumento de observación desarrollado para niños con dolor por cáncer.

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Se recomienda citar este documento así:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.