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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
El dolor se maneja en alianza terapéutica entre el niño, sus padres, enfermeras, médicos y otros profesionales del equipo de salud. Las creencias y preferencias del niño y la familia deben ser averiguadas, cuidadosamente consideradas y respetadas. La obligación primaria del profesional de la salud es asegurar un tratamiento seguro y competente. La presencia de creencias y objetivos divergentes entre los miembros del equipo pueden interferir con un manejo efectivo del dolor y otros síntomas, pero pueden resolverse a través de la discusión y negociación.
Intervenciones Médicas. Las intervenciones médicas incluyen analgésicos, agentes adyuvantes (p. e. corticoesteroides, antidepresivos tricíclicos, estimulantes) quimioterapia paliativa, radioterapia, analgesia regional y técnicas neuroquirúrgicas. En la mayoría de los casos los analgésicos solos o suplementados con agentes quimioterapeúticos, radioterapia y adyuvantes proporcionan adecuado alivio del dolor. La analgesia regional también es útil en algunos casos.
Analgésicos y Adyuvantes. Los profesionales de la salud que asisten a la población infantil, con frecuencia usan medicamentos que no han sido evaluados en niños y que no están específicamente indicados para uso pediátrico. Está situación existe porque los niños son un "grupo terapéutico huérfano"; el pequeño número de niños que necesita ciertos medicamentos no incentiva la evaluación en gran escala. La administración de analgésicos en los niños debe seguir la técnica de la escalera de la Organización Mundial de la Salud (ver capitulo 3). Las dosis usuales para los niños aparecen en las tablas 8 y 10.
Acetaminofén y AINES. El acetaminofén es un analgésico útil y relativamente seguro que proporciona alivio efectivo del dolor leve y aumenta la efectividad de los opioides (Tobias, 1992). La vía rectal se usa en niños que no pueden tomar la medicación oralmente; sin embargo, a los niños no les gusta esta vía y pueden rehusar la medicación. La administración rectal de analgésicos está contraindicada en niños neutropénicos, trombocitopénicos o con mucositis. Estas contraindicaciones y la absorción irregular de la vía rectal limitan su utilidad para tratar el dolor severo (Miser y Miser, 1989).
Dado que los niños con cáncer frecuentemente son trombocitopénicos, con frecuencia los AINES no pueden ser usados. Sin embargo los AINES proporcionan excelente analgesia al niño que no tiene riesgo de sangrado por trombocitopenia o coagulopatía y que no tiene riesgo alto de gastritis o ulceración (p. e. por el uso simultáneo de corticoesteroides). El efecto de los AINES sobre la inflamación puede ser útil especialmente en presencia de dolor óseo. La evidencia sugiere que AINES como el trisalicilato magnésico de colina y el salsalato tienen poco efecto sobre la función plaquetaria en sujetos normales sin riesgo de sangrado (Cronin, Edmiston, y Griffin, 1991). Aún así el uso de AINES "ahorradores de plaquetas" no se recomienda en niños con riesgo de sangrado.
La administración de acetaminofén y AINES varía de acuerdo a la severidad del dolor (Tabla 9). Para dolor leve o intermitente la administración según necesidad es apropiada. Sin embargo los niños hospitalizados y sus padres deben ser advertidos para solicitar medicación si hay dolor. Una persona que interceda puede ayudar al niño y a los padres a solicitar los medicamentos. Para el dolor continuo o más severo la administración por horario es necesaria (tabla 9).
Analgésicos opioides. Para el dolor moderado a severo en niños se recomiendan los analgésicos opioides. Algunos profesionales de la salud manifiestan preocupación por el potencial de adicción en los niños, sin embargo este riesgo es raro en pacientes adultos con cáncer (Kanner y Foley, 1981) Aunque se carece de estudios de riesgo en niños, no existe ningún aspecto conocido del desarrollo fisiológico infantil que incremente la vulnerabilidad fisiológica o psicológica a la dependencia química, por esto, no administrar opioides a los niños con cáncer no está éticamente justificado.
Vías de administración. Cuando sea posible, los opioides deberán ser administrados oralmente. Algunos están disponibles en forma líquida, en gotas o en suspensión; con frecuencia los que no están disponibles comercialmente en esta forma pueden ser pulverizados (con excepción de los fármacos de liberación controlada) y administrados en una pequeña cantidad de líquido o alimentos blandos. La administración parenteral está indicada solamente cuando:
Aún con dolor severo (una vez que se conoce la dosis requerida de opioides), la vía puede ser cambiada en unos pocos días de intravenosa a oral usando dosis equianalgésicas (tabla 11).
Cuando se necesita la administración parenteral, se puede utilizar la vía intravenosa o la subcutánea (Miser, Moore, Greene, et al., 1986). Algunos niños con cáncer tienen catéteres centrales implantados, los cuales se pueden usar; igualmente los niños que no pueden tomar la medicación por vía oral con frecuencia tienen un catéter intravenoso para la administración de líquidos, quimioterapia o antibióticos. Las inyecciones intramusculares no deben ser utilizadas por que "los pinchazos" son dolorosos y atemorizan al niño.
El fentanilo transdérmico proporciona una vía alternativa para los niños con dolor relativamente constante quienes requieren mayores dosis de analgésicos opioides. La vía transdérmica no es adecuada para una rápida titulación de la dosis o para el dolor de intensidad cambiante. Las presentaciones actualmente disponibles de fentanilo transdérmico no permiten la administración a velocidades de dosificación lo suficientemente bajas para niños pequeños.
Horario y dosis. El dolor severo es una emergencia que requiere la rápida titulación de la analgesia para proveer alivio en unas pocas horas. Una rápida titulación implica frecuentes evaluaciones y ajustes de la dosis. Por ejemplo como el efecto pico de la morfina intravenosa ocurre aproximadamente a los 15 minutos después de la administración, el paciente cuyos requerimientos no se conocen deberá recibir 0.1mg/ kg de morfina y ser evaluado cada 15 minutos con incrementos adicionales de 0.05mg/ kg administrados hasta que se obtenga alivio.
Los opioides pueden ser administrados por inyección intermitente, infusión o infusiones con dosis de "rescate". A menos que el dolor sea verdaderamente intermitente e impredecible, la administración "según dolor" no debe ser usada por que la demora entre la solicitud para la medicación y su administración resulta en un pobre manejo del dolor. En los casos aislados en los cuales la administración según dolor está indicada y cuando las dosis de rescate de la medicación se adiciona a la infusión, el niño necesita una persona que colabore (por ejemplo, enfermera, padres) para asegurar una rápida administración.
Las inyecciones intermitentes de morfina (o de su equivalente de otros analgésicos) pueden ser administradas por horario a una dosis inicial de 0.1mg/ kg. Los intervalos iniciales de administración son los mismos que los recomendados para los adultos. La infusión continua de morfina, a una dosis inicial de 0.02 a 0.04 mg/ kg. por hora para niños mayores de seis meses de edad ha sido bien estudiada en dolor postoperatorio y se utiliza para el dolor relacionado con cáncer (Hendrickson Myre, Johnson, et al., 1990; Miser, Moore, Greene et al., 1986). La infusión continua evita las variaciones extremas que pueden ocurrir con las dosis intravenosas intermitentes, y está indicada cuando las dosis intermitentes:
A los niños que están recibiendo infusión continua seles deberá ofrecer regularmente una dosis de "rescate" para los picos de dolor incidental o pobremente controlado basándose en su nivel de dolor y en la duración del efecto del opioide prescrito.
En razón a la amplia variabilidad en los requerimientos de las dosis de opioides (Nahata, Miser, Miser, et al., 1984) el dolor y los efectos secundarios deben ser evaluados frecuentemente, ajustando la dosis y el intervalo para un óptimo alivio.
Muchos niños requieren grandes dosis de opioides; el proceso de incremento de la dosis y la titulación del efecto es igual que en los adultos (ver capítulo 3). Para titular el efecto analgésico cuando se usa una infusión continua con dosis de rescate, la cantidad total de opioide administrado (incluyendo las dosis de rescate) es calculada para un período de tiempo específico, usualmente de ocho a doce horas. Esta cantidad es entonces adicionada a la cantidad total de opioide que será infundida en el siguiente período de ocho a doce horas. Como se requieren de cuatro o cinco vidas medias para alcanzar un nuevo estado de equilibrio, incrementar la infusión cuando el dolor es pobremente manejado no será suficiente para proveer un adecuado alivio y podría resultar en la administración de una dosis innecesariamente grande tan pronto como la infusión alcance un nuevo estado de equilibrio.
Selección del Medicamento. La morfina es el agente de elección inicial en dolor severo. La codeína y la oxicodona pueden ser usadas para el dolor moderado si bien la morfina e hidromorfona pueden ser mejor tolerados por algunos niños. Opioides tales como la hidromorfona, la metadona (Miser y Miser, 1986) y el fentanilo pueden ser preferibles cuando los efectos colaterales no son fácilmente controlados. El empleo de la metadona requiere una cuidadosa titulación y evaluación del potencial de somnolencia de aparición tardía a causa de su larga vida media. La meperidina deberá ser utilizada solamente en circunstancias excepcionales tales como hipersensibilidad a la morfina e hidromorfona y en dosis única p. e. para un procedimiento o cuando se prevé un uso menor de dos días.
Analgesia controlada por el paciente (PCA). La PCA proporciona analgesia segura y efectiva en los niños con capacidad para entender la relación entre un estímulo (dolor), un comportamiento (oprimir un botón) y una respuesta retardada (alivio del dolor). La mayoría de los niños mayores de 7 años entienden este concepto y algunas veces niños aún más pequeños pueden aprender a usar la PCA, pero algunos pueden no tener los recursos cognitivos o emocionales para usarla. Solamente un estudio en dolor postoperatorio evaluó la eficacia de la PCA con y sin infusión basal comparada con morfina intramuscular (Berde, Lehn, Yee, et al., 1991). Un estudio evaluó la eficacia de la PCA en adolescentes (18 años o mayores) con cáncer para tratamiento de la mucositis después de transplante de médula ósea (Hill, Chapman, Kornell, et al., 1990). La dosis controlada por el paciente y la infusión basal no han sido exploradas sistemáticamente en niños con cáncer.
Monitorización. Cuando se usan opioides parenterales es necesaria una evaluación sistemática de los signos vitales del paciente y del nivel de conciencia. A causa de las situaciones clínicas variables y las metas del tratamiento en los niños con dolor por cáncer, se debe usar el juicio profesional para determinar la necesidad, el tipo y frecuencia del monitoreo. A causa de las amplias variaciones intra e inter individuales en la respuesta, un niño puede tener una reacción adversa a pesar de la más cuidadosa titulación de la dosis de opioides y de los intervalos de aplicación.
Efectos secundarios. Los niños pequeños pueden tener dificultades en comunicar síntomas subjetivos tales como prurito, náusea, estreñimiento y disforia; el niño que aún no habla puede mostrar solamente incomodidad. Si un lactante o niño que no habla se torna irritable o inquieto a pesar de un incremento en la dosis de los opioides, es importante considerar el tratamiento de presuntos efectos secundarios o cambiar a un opioide alternativo. El enfoque farmacológico para manejar los efectos secundarios en los niños es similar al de los adultos. La evaluación de los efectos secundarios y el alivio del dolor deben ser simultáneos.
Uno de los efectos secundarios más temidos con el uso de los opioides es la depresión respiratoria. En el paciente moribundo, esto puede deberse a la enfermedad y no necesariamente a los efectos de los opioides. En el paciente no moribundo , la naloxona puede estar indicada. Si se usa naloxona, deberá ser titulada progresivamente (ver capítulo 3) hasta que el paciente respire adecuadamente. La dosis inicial de naloxona en el niño es de 0.5 a 2 g/ kg., repitiendo la dosis aproximadamente cada minuto. El estímulo físico, la administración de oxígeno y el soporte ventilatorio pueden ser usados mientras se titula el efecto de la naloxona.
Adyuvantes. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser usados como se describió para los adultos en el capítulo 3. En general, la dosis inicial debe ser baja, (por ejemplo 0.2mg/ kg de amitriptilina), y luego incrementarse a 1 a 2 mg/ kg./ día. Los antidepresivos tricíclicos deben ser utilizados con cuidado en niños que han recibido grandes dosis de antraciclinas cardiotóxicas. Un electrocardiograma basal puede ser útil pero no es requisito necesario.
Estimulantes como la dextroanfetamina y el metilfenidato pueden también utilizarse en niños con el objeto de proporcionar analgesia adicional e incrementar la vigilia. La dosis inicial para ambos estimulantes, es de 0.05 mg/ kg. con incrementos graduales de acuerdo al efecto, con un límite superior de más o menos 0.25 mg/ kg. por dosis. Los estimulantes son dados en los momentos que se desea que el niño esté alerta como en la mañana y el medio día.
Analgésicos para Neonatos y Lactantes. El acetaminofén puede ser administrado con seguridad a los neonatos y lactantes sin preocupación de hepatotoxicidad cuando se dan tratamientos cortos a las dosis recomendadas (Berde, 1991). El acetaminofén puede prescribirse para aumentar la analgesia en forma sinérgica con los opioides.
El uso de opioides en los niños pequeños requiere consideraciones especiales y experiencia. Los lactantes especialmente los prematuros o con anormalidades neurológicas o enfermedad pulmonar, son más susceptibles a la apnea y depresión respiratoria cuando se usan los opioides sistémicos (Purcell-Jones, Dormon, y Summer, 1987). El metabolismo de los lactantes es diferente, de tal forma que la vida media de eliminación es más larga y la barrera hematoencefálica es más permeable (Collins, Koren, Crean, et al., 1985; Lynn y Slattery, 1987). Esto se traduce en concentraciones más altas de opioides en comparación con lactantes maduros o adultos. Para lactantes no ventilados que están recibiendo opioides, el monitoreo intensivo es razonable durante el primer año de edad debido a que la sedación y la disminución del trabajo respiratorio pueden ser difíciles de evaluar. Las instituciones donde los neonatos y los lactantes son tratados por cáncer deberán entrenar personal en la administración eficaz y segura de analgésicos y proporcionar la tecnología apropiada para el monitoreo.
La evidencia sugiere que la eliminación de los opioides se incrementa rápidamente después de las primeras semanas de vida y se aproxima a los niveles del adulto en el momento en que el infante tiene uno o dos meses de edad (Hertzka, Gauntlett, Fisher et al., 1989; Koren, Butt, Chinyanga, et al., 1985). Debido a que la información disponible está basada en estudios con un número pequeño de lactantes muchos médicos reducen la dosis inicial y usan un monitoreo intensivo hasta los seis meses de edad, esta edad es arbitraria y representa una interpretación cautelosa de la literatura.
Si bien se necesita más investigación sobre el tema, la apnea y la depresión respiratoria parecen estar relacionadas con las dosis (Koren, Butt, Chinyanga, et al., 1985 ). Para los lactantes no ventilados menores de seis meses de edad la dosis inicial de opioide calculada en miligramos por kilogramos debe ser cerca de un cuarto a un tercio de la dosis recomendada para lactantes mayores y niños. Por ejemplo se deben emplear 0,03 mg/ kg. de morfina en cambio del tradicional 0,1 mg/ kg. Es necesaria una cuidadosa evaluación de tal manera que la dosis y el intervalo óptimo puedan ser determinados por los parámetros clínicos (p. e. cuando ocurre el dolor y si el lactante parece confortable). Muchos lactantes tienen inadecuado alivio del dolor después de una pequeña dosis inicial y requieren un incremento en la titulación algunas veces equivalente a aquellas dosis usadas para niños mayores. Las infusiones continuas pueden ser usadas comenzando la infusión con dosis conservadoras las cuales son tituladas e incrementadas hasta que el dolor es aliviado.
Cuando sea necesario un monitoreo agresivo, este debe incluir evaluaciones frecuentes y una observación cuidadosa de la frecuencia cardíaca y respiratoria, trabajo respiratorio, presión arterial y el nivel de conciencia determinado por la respuesta a los estímulos. Una evaluación frecuente o continua de la saturación arterial de oxígeno con un oxímetro de pulso es una valiosa ayuda a la observación clínica. A causa de la absorción retardada, los niveles séricos de los opioides pueden incrementarse muchas horas después de una dosis intramuscular o subcutánea en lactantes que previamente no habían recibido opioides; por esto el monitoreo deberá ser continuado por doce horas después de una dosis de opioides (Koehntop, Rodman, Brundage, et al., 1986).
Analgesia Epidural. El uso de la analgesia epidural es apropiado cuando los analgésicos administrados sistémicamente (por vía oral o parenteral) no logran un adecuado alivio del dolor por un grado inaceptable de sedación, depresión respiratoria u otros efectos colaterales. La analgesia epidural es ampliamente utilizada en lactantes y niños con dolor postoperatorio, los efectos hemodinámicos y respiratorios de la analgesia regional en lactantes con dolor pos operatorio parecen mínimos (Meignier, Souron y Le Neel, 1983). No se dispone de estudios sistemáticos sobre la analgesia epidural en niños con cáncer, pero la experiencia en unos pocos centros pediátricos sugiere que algunos niños pueden estar confortables con infusiones epidurales o subaracnoideas de opioides y anestésicos locales. La velocidad de infusión de anestésicos epidurales en pediatría es de 0.4 mg/ kg. por hora para bupivacaína y 2mg/ kg por hora para lidocaína. Las infusiones epidurales que excedan las velocidades recomendadas pueden inducir convulsiones (Berde, 1992). La morfina epidural ha sido usada exitosamente en niños menores con cáncer (Berde, Fischel, Filardi, et al., 1989).
El uso apropiado de infusiones o dosis intermitentes de opioides epidurales y anestésicos locales requiere entrenamiento y un cuidadoso monitoreo.
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |