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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
El dolor por cáncer en los pacientes ancianos es con frecuencia insuficientemente tratado. Las actitudes de los profesionales de la salud, el público y los pacientes frente al dolor pueden impedir un cuidado apropiado. Mucha gente considera que el dolor agudo y crónico es una parte normal del envejecimiento. En algunos casos, el dolor no es evaluado porque los pacientes ancianos, quienes pueden estar confusos, tienen dificultad en comunicar su dolor a los profesionales de la salud. En otros casos los clínicos tienen pensamientos erróneos acerca de una disminución en la sensibilidad al dolor y una tolerancia aumentada al mismo en el anciano. Frecuentemente el anciano recibe analgésicos no opioides o dosis bajas de medicamentos opioides por que sus médicos piensan incorrectamente que no puede tolerar los analgésicos opioides.
Como resultado de creencias inapropiadas sobre su sensibilidad, tolerancia al dolor y capacidad para usar opioides, los ancianos deben considerarse como un grupo de alto riesgo para no recibir tratamiento adecuado del dolor por cáncer. Los pacientes ancianos, como otros adultos, requieren de una cuidadosa evaluación del dolor y de un manejo agresivo del dolor.
El manejo del dolor en el anciano presenta varios desafíos incluyendo la disociación entre la alta prevalencia de dolor y la limitada atención a este grupo en la literatura médica (Ferrell, 1991). De todos los reportes publicados anualmente sobre dolor, menos del 1% está centrado en la experiencia de dolor o síndromes dolorosos en el anciano (Melding, 1991).
La investigación farmacológica actual con frecuencia se limita a estudios de dosis únicas en adultos jóvenes o de mediana edad y no miden las complicaciones y efectos secundarios de los medicamentos en los ancianos. Los pacientes ancianos que participan en las clínicas de dolor o en estudios son probablemente ancianos activos. Todavía peor, los ancianos con frecuencia son excluidos de los programas de rehabilitación y de los tratamientos agresivos de dolor (Middaugh, Levin, Kee, et al., 1988; Sorkin, Rudy, Hanlon, et al., 1990).
A pesar de la falta de investigación, hay evidencia que los ancianos experimentan más dolor que la gente joven. Se estima que la prevalencia de dolor en los mayores de 60 años (250 por mil) es el doble que en los menores de 60 (125 por mil) (Crook, Rideout, y Browne, 1984). Entre los ancianos internados en instituciones la prevalencia de dolor puede ser mayor del 70% (Ferrell, Ferrell y Osterweil, 1990). Los pacientes ancianos con cáncer frecuentemente tienen otras enfermedades crónicas, más de una fuente de dolor y complejos regímenes medicamentosos que los colocan en un alto riesgo de interacciones farmacológicas o interacciones del fármaco con la enfermedad.
El déficit cognitivo, el delirium, (común entre los ancianos agudamente enfermos) y la demencia (que ocurre hasta en un 50% de los ancianos institucionalizados) coloca serias barreras a la evaluación del dolor (Kane, Ouslander, y Abrass, 1989). Las propiedades psicométricas de los instrumentos para evaluar el dolor, como la escala análoga visual, los descriptores verbales y las escalas numéricas no han sido evaluadas en esta población. Más aún, la elevada prevalencia de déficits visuales, auditivos y motores en los ancianos impide el uso de estos instrumentos. La investigación en instituciones para ancianos atendidos por enfermeras muestran que muchos pacientes con déficit cognitivo de moderado a severo son capaces de informar espontáneamente el dolor en forma confiable o reportarlo cuando se les pregunta, aunque su recuerdo del dolor puede ser menos confiable. Estos hallazgos sugieren que está población requiere evaluaciones más frecuentes que los pacientes que no tienen déficit cognitivo (Ferrell, 1994).
Los analgésicos no opioides como el acetaminofén y otros AINES son útiles adyuvantes de los opioides para el dolor relacionado con el cáncer. El riesgo de toxicidad renal y gástrica de los AINES aumenta en los pacientes ancianos. Adicionalmente los ancianos tienen mayor riesgo de presentar algunas reacciones inusuales a los AINES como déficit cognitivo, estreñimiento, y cefalea (Roth, 1989). Los factores que pueden incrementar la incidencia de efectos secundarios en el anciano incluyen: la presencia de múltiples enfermedades, múltiples interacciones farmacológicas y cambios fisiológicos que ocasionan alteraciones farmacocinéticas. Si la úlcera gástrica es una preocupación deberán escogerse AINES con baja toxicidad gástrica (p. e. trisalisilato magnésico de colina). La administración de misoprostol también debería considerarse como una forma de proteger la mucosa gástrica en ancianos con riesgo de gastropatía inducida por AINES.
Los opioides son eficaces en el manejo del dolor por cáncer en la mayoría de los ancianos. En el anciano el patrón respiratorio de Cheynes-Stokes no es infrecuente durante el sueño y no necesitan descontinuar la analgesia opioide. Los ancianos tienden a ser más sensibles a los efectos analgésicos de los opioides, presentando efectos picos más altos y duración más prolongada del alivio (Kaiko, 1980). Los ancianos especialmente aquellos que no han recibido opioides tienden a ser más sensibles a la sedación y a la depresión respiratoria, probablemente como resultado de alteraciones en el metabolismo, en la distribución y excreción de los fármacos. Por está razón, en ancianos el uso prolongado de opioides de larga duración como la metadona requiere precaución (Ferrell, 1991).
Los ancianos en general tienen incrementada la relación grasa/ masa corporal y reducida la tasa de filtración glomerular. Los opioides producen alteración cognitiva y neuropsiquiátrica a través de mecanismos pobremente definidos que incluyen en parte la acumulación de metabolitos biológicamente activos como el glucuronido 6 de morfina o normeperidina (Melzack, 1990). La titulación de la dosis de opioides debe tener en cuenta no solamente los efectos analgésicos, sino también los efectos secundarios como: déficit cognitivo, retención urinaria, (un riesgo en los ancianos con hiperplasia prostática), estreñimiento y obstrucción intestinal o depresión respiratoria.
Las infusiones de anestésicos locales, incluyendo lidocaína u opioides pueden resultar en déficit cognitivo si se alcanzan niveles significativos del medicamento en sangre, puede presentarse hipotensión ortostática y dificultad motora con la administración de antidepresivos triciclícos y otros medicamentos usados para el manejo del dolor y enfermedades concomitantes. Deberán tomarse precauciones, como ayudas para la deambulación para prevenir caídas y fracturas.
La PCA ha demostrado ser segura y efectiva para el alivio del dolor post-operatorio en pacientes ancianos (Egbert, Parks, Short et al., 1990) sin embargo no ha sido estudiada ampliamente para uso a largo plazo en los ancianos con dolor por cáncer. El uso de cualquier tratamiento del dolor "de alta tecnología" tal como la PCA o la analgesia intraespinal debe ser titulado y monitoreado muy de cerca a causa del incremento en la sensibilidad a los efectos de los medicamentos en los pacientes ancianos (Ferrell, Cronin, Nash, y Warfield, 1992).
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |