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This content is provided by the WHO Collaborating Center in Supportive Cancer Care, Pain Research Group, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. |
El riesgo de adicción iatrogénica en pacientes con cáncer es bajo (Kanner y Foley, 1981). En pacientes con doble diagnóstico de cáncer y abuso de fármacos, el complejo fenómeno fisiológico conductual y psicológico asociado con la drogadicción no excluye la capacidad de percibir estímulos dolorosos. Cuando se requieren los opioides para el manejo del dolor, la presencia de trastornos de abuso de fármacos y cáncer produce una situación difícil y estresante aún para el clínico más experimentado. Sin embargo, ciertos principios pueden seguirse para asegurar una cuidadosa y adecuada evaluación de la queja de dolor y para proporcionar un alivio satisfactorio en estas circunstancias (Portenoy y Payne, 1992). Estos principios son complementarios a otros discutidos en esta Guía.
La tolerancia y la dependencia física son consecuencias predecibles del uso crónico de opioides, pero no son sinónimos de adicción (Newman, 1983). Numerosos estudios clínicos, epidemiológicos y farmacológicos sugieren que los pacientes con cáncer pueden desarrollar tolerancia y dependencia física a los opioides, aún si se prescriben en dosis terapéuticas por varias semanas. Muy pocos pacientes desarrollan los patrones de pérdida de control y uso compulsivo que caracteriza la adicción a los opioides (y otros medicamentos de prescripción o sustancias ilícitas). Está clase de conducta, más que la tolerancia y dependencia física, es la que caracteriza y define la adicción (Portenoy y Payne, 1992).
Una adecuada evaluación de la causa del dolor es esencial para un tratamiento óptimo del adicto a los opioides que padece cáncer. Como en otras poblaciones con cáncer, los tratamientos antitumorales específicos son el mejor método para el alivio del dolor. Sin embargo, antes del inicio de los estudios diagnósticos y los tratamientos médicos o quirúrgicos, debe ofrecerse una analgesia adecuada. El manejo apropiado del estado médico subyacente con frecuencia disminuye los requerimientos de opioides. El tratamiento del dolor en forma óptima es esencial para prevenir el síndrome de "pseudoadicción" (Weissman y Haddox, 1989); mientras que un manejo inadecuado del dolor invariablemente conduce a un comportamiento manipulador que el clínico quiere evitar.
Aunque no está claramente apoyado por estudios clínicos prospectivos, es una práctica común hacer distinciones entre: (1) adictos que abusan activamente de los opioides y narcóticos ilícitos en el momento de su tratamiento para dolor agudo, (2) antiguos adictos que ya no abusan de drogas y (3) adictos en mantenimiento con metadona (Fultz y Sonay, 1975). En los pacientes que abusan activamente de la heroína u opioides de prescripción (y aquellos en mantenimiento con metadona) debe asumirse que tienen algún grado de tolerancia farmacológica la cual se refleja en dosis iniciales más altas que las usuales e intervalos más cortos que los generalmente recomendados en poblaciones de no adictos. Todavía más, como los pacientes que abusan activamente de las drogas manifiestan con frecuencia desórdenes psicológicos que influyen la percepción del dolor (p. e. ansiedad y depresión), el tratamiento de los trastornos psiquiátricos asociados es con frecuencia necesario y usualmente requiere la consulta de psiquiatras experimentados. Los pacientes con cáncer que han abusado de drogas en el pasado (pero que actualmente no son drogadictos) o quienes están participando en programas de mantenimiento con metadona pueden tener un grado más alto de tolerancia a los opioides que la población general. Con estos pacientes, es útil prever que una ansiedad significativa puede acompañar el estrés de las enfermedades médicas y el dolor agudo y puede manifestarse en una reaparición de las conductas de abuso de drogas.
El uso de opioides agonistas- antagonistas (nalbufina, butorfanol) en adictos conocidos o sospechosos a los opioides está absolutamente contraindicado. Estos fármacos no solamente tienen efecto techo para su eficacia analgésica y por esto son inapropiados para el manejo del dolor severo sino por que también pueden precipitar un síndrome de abstinencia con incremento del dolor en los pacientes físicamente dependientes. Las modalidades analgésicas no opioides no deben ser sustitutas de los opioides para tratar el dolor severo en pacientes conocidos o sospechosos de abusar sustancias ilícitas. La tolerancia a los analgésicos opioides disminuye la duración de la analgesia efectiva (Houde, 1979); por esto, los pacientes "tolerantes" requieren dosificaciones más frecuentes que los pacientes no tolerantes. Por ejemplo la morfina que tiene un promedio de duración analgésica de tres a cuatro horas puede producir solamente una o dos horas de alivio del dolor en un adicto a los opioides con un grado de tolerancia alto.
Paradójicamente, cuando se requiere una rápida titulación de opioides administrados intravenosamente las PCA son utilizadas con mayor frecuencia. Aunque pareciera que la administración de opioides no puede ser confiada a un adicto, de hecho tiene sus ventajas: con una prescripción apropiada de dosis, intervalos de seguridad e instrucción al paciente, este método puede reducir la confrontación y el conflicto inherentes a la analgesia administrada por el clínico. Los adictos a los opioides pueden referir euforia que coincide con la inyección intravenosa de un bolo de opioide, el cual presumiblemente refuerza la necesidad de autoadministración de drogas (Jaffe, 1985). Aun en estos casos, los opioides intravenosos pueden ser usados efectivamente (ver abajo).
Se debe determinar la dosis apropiada de cada bolo de PCA y los tiempos de espera (el tiempo que debe pasar entre la administración de una dosis y la siguiente). Si el grado de tolerancia del paciente no es evaluado apropiadamente, el adicto a los opioides puede fácilmente ser subdosificado y no tener suficiente alivio del dolor. Los tiempos de espera conocidos y las dosis iniciales son inapropiadas para la mayoría de los adictos y sin duda para muchos pacientes que presentan tolerancia por tener experiencia previa con opioides; de hecho los parámetros publicados se aplican típicamente a pacientes postoperatorios que en general no han recibido opioides. En pacientes con cáncer con dolor agudo recurrente causado por mucositis oral después de transplante de médula ósea la autoadministración prolongada de morfina no incrementó el riesgo de sobremedicación o adicción (Chapman y Hill, 1989), y la PCA, comparada con la infusión intravenosa estándar, disminuye los requerimientos de morfina en un 53% (Hill, Chapman, Kornell, et al., 1990). Aunque los pacientes de este estudio no eran adictos, los datos sustentan sin embargo el argumento que la PCA con morfina intravenosa, no necesariamente conduce a un incremento escalonado de las dosis.
El dolor de los pacientes que reciben metadona para el tratamiento de la adicción también puede ser tratado con este agente, si se administra con la suficiente frecuencia. En estas circunstancias la metadona es útil por que la dosis del paciente puede ser fácilmente disminuida al nivel de la dosis de mantenimiento después de controlarse el episodio doloroso. Sin embargo, la mayoría de los programas de mantenimiento con metadona no tienen la flexibilidad para cambiar las reglas para cada paciente y permitir incrementos en la dosis diaria de metadona o incrementar la frecuencia de dosificación más allá de una o dos veces al día. Infortunadamente, el tratamiento del dolor con metadona en esta forma tiene que realizarse fuera del programa clásico de mantenimiento.
Para los síndromes dolorosos agudos localizados se deben considerar las técnicas de anestesia regional tales como los bloqueos nerviosos somáticos y simpáticos, a menos que estén contraindicados. Estas técnicas generalmente no son seguras en pacientes sépticos, con coagulopatía, o quienes están confusos o no cooperan. En esta población los métodos no farmacológicos pueden ser adyuvantes útiles en el tratamiento del dolor.
Una característica común de los pacientes que abusan activamente de los opioides es la falla para fijar límites a su conducta de búsqueda de droga, aún en presencia del uso liberal de opioides para el manejo del dolor. Los clínicos deben definir con el paciente las expectativas y los límites de los comportamientos aceptables e inaceptables. El uso de bombas de infusión con intervalos de seguridad (disponible en casi todas las bombas de PCA) debe prevenir el incremento de la dosis más allá de lo que el clínico prescribe. Si se están administrando analgésicos opioides por vía oral, los pacientes deben ser advertidos que la ingestión será observada por un testigo y que se tomarán las precauciones para prevenir el ocultar píldoras o acumulación secreta de las mismas.
En pacientes ambulatorios, se deben establecer claramente y por escrito las reglas de prescripción, el procedimiento a seguir con las prescripciones o medicaciones perdidas o robadas y los procedimientos para asegurar que solamente un clínico está prescribiendo analgésicos opioides al paciente. El robo o la falsificación de prescripciones deben conducir a la admisión del paciente al hospital para continuar la terapia opioide en caso de necesitarla; o en caso contrario a la suspensión del tratamiento con remisión a un programa apropiado para el tratamiento. El paciente debe ser visto con frecuencia, si es el caso diariamente, y debe prescribirse una cantidad limitada de opioides. En algunos casos la prescripción de opioides a un paciente "usuario habitual" o "adicto" debe ser reportada a las agencias reguladoras del estado (sobre este aspecto se debe consultar la legislación de cada país).
Estas guías generales le permiten al clínico y al paciente establecer normas que pueden ser la única forma de ofrecer un manejo humanizado. Los pacientes con dolor y abuso de sustancias requieren evaluación y cuidado interdisciplinario. Estos pacientes generalmente no son bien manejados con los modelos médicos tradicionales de cuidado oncológico, porque los problemas de manejo del dolor y el tratamiento del abuso de las sustancias están casi siempre más allá de la competencia de un solo clínico o servicio clínico y pueden con frecuencia producir conflictos en las metas del tratamiento. Por un lado, los métodos tradicionales de tratamiento de la adicción a opioides son desintoxicar al paciente y proporcionar terapias psicológicas y farmacológicas para mantener la abstinencia. Por otro lado en el tratamiento del adicto con dolor por cáncer evitar el uso de opioides es inaceptable dado que hay pocas alternativas para un tratamiento efectivo del dolor. Además, el especialista en dolor usualmente tiene poca habilidad o entrenamiento para evaluar y manejar las conductas de los adictos, particularmente aquellos que abusan activamente de las drogas. No hay una solución obvia a esta paradoja, y claramente se necesita investigación clínica para desarrollar un modelo para el cuidado del adicto con dolor, que permita mayor flexibilidad en los conceptos tradicionales de abuso de sustancias y manejo del dolor, y proporcione un mecanismo que integre efectivamente ambas disciplinas.
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Se recomienda citar este documento así: Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. |