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M. D. Anderson : 7. Dolor en Poblaciones Especiales : Dolor en Pacientes con SIDA

El dolor es un síntoma común en pacientes con infección por VIH aún en ausencia de un cáncer oportunista como el sarcoma de Kapossi (O'Neill y Sherrard, 1993). Los principios de evaluación y tratamiento del dolor en el paciente VIH positivo o con SIDA no son fundamentalmente diferentes de los del paciente con cáncer y deben ser utilizados de la misma manera.

La prevalencia de dolor en individuos con VIH varía dependiendo del estadío de la enfermedad, del lugar de tratamiento y de los métodos de estudio. Los estimativos de la prevalencia de dolor en individuos infectados de SIDA varían generalmente del 40 al 60 % con un incremento en la prevalencia ligado al progreso de la enfermedad (Breitbart, Passik, Bronaugh, et al., 1991; Lebovits, Lefkowitz, McCarthy, et al., 1989; Schofferman y Brody, 1990; Singer, Zorilla, Fahy-Chandon et al., 1993). El 38% de los pacientes ambulatorios infectados con VIH refirieron dolor significativo en un estudio prospectivo sobre prevalencia de dolor (Breitbart, Passik, Bronaugh, et al., 1991). Cincuenta por ciento de los pacientes con SIDA refirieron dolor, mientras que 25% de aquellos en estados tempranos de la infección con VIH sintieron dolor. Los pacientes tuvieron un promedio de dos o más sitios con dolor al mismo tiempo. Una revisión de hombres ambulatorios infectados con VIH (Singer, Zorilla, Fahy-Chandon, et al., 1993) demostró que el 28 % de los seropositivos asintomáticos, 55.6 % de aquellos con complejo relacionado con SIDA y 80 % de los pacientes con SIDA informaron uno o más síntomas dolorosos en un período de seis meses. Un estudio en pacientes hospitalizados con SIDA reveló que más del 50% requirió tratamiento del dolor, con quejas de dolor en un 30% (Lebovits, Lefkowitz, McCarthy et al., 1989). Schofferman y Brody (1990) refirieron que el 53 % de los pacientes con SIDA avanzado tratados en un hospicio tenían dolor. Los síndromes dolorosos más comunes informados en estudios a la fecha incluyen neuropatía periférica sensorial, dolor por invasión del sarcoma de Kaposi, cefaleas, dolor abdominal y faringeo, artralgias, mialgias y estados dermatológicos dolorosos (Breitbart, Passik, Bronaugh, et al., 1991; Lebovits, Lefkowitz, McCarthy et el., 1989; Schofferman y Brody, 1990; Singer, Zorilla, Fahy-Chandon, et al., 1993).

La neuropatía periférica relacionada con el VIH es con frecuencia una situación dolorosa que afecta hasta un 30 % de pacientes con SIDA (Cornblath y McArthur, 1988), y se caracteriza por una sensación de quemadura, adormecimiento o anestesia en la extremidad afectada. Varios fármacos antivirales como la didanosina o zalcitabina y agentes quimioterapéuticos utilizados para tratar el sarcoma de Kaposi (vincristina) así como la fenitoína y la isoniazida pueden causar neuropatía periférica dolorosa.

El síndrome de Reiter, la artritis reactiva, y la polimiositis son estados dolorosos reportados en la infección temprana por VIH (Kaye, 1989). Otras manifestaciones reumatológicas dolorosas de la infección por VIH incluyen varias formas de artritis (síndrome articular doloroso, artritis séptica, artritis psoriásica), vasculitis, síndrome de Sjogren, polimiositis, miopatía por zidovudina (AZT) y dermatomiosítis (Espinoza, Aguilar, Berman, et al., 1989).

Dentro de los estados asociados al dolor crónico o intermitente se incluyen infecciones intestinales por Mycobacterium avium-intracelular y cryptosporidium que causan cólico y dolor abdominal intermitente; hepatoesplenomegalia que resulta en distensión y dolor abdominal y candidíasis oral y esofágica que causa dolor con la deglución; la espasticidad severa asociada con encefalopatía causa espasmos musculares dolorosos.

Los estados relacionados con el VIH que causan dolor agudo en los niños incluyen meningitis y sinusitis las cuales se acompañan de cefalea severa; otitis media; varicela; celulitis y abscesos; dermatitis severa por cándida y caries dentales.

Los enfermos de SIDA encaran muchas situaciones de estrés durante el curso de la enfermedad, incluyendo dependencia, incapacidad, temor al dolor y a la muerte dolorosa. Aunque tales preocupaciones son universales, el nivel de estrés sicológico es sin embargo, variable y depende del apoyo social, del estilo de adaptación individual, de la personalidad y de factores médicos como la gravedad de la enfermedad. En un estudio de dolor en pacientes ambulatorios infectados con VIH (Breitbart, 1993) la depresión se correlacionó significativamente con la presencia de dolor. Además de estar significativamente más estresados y deprimidos, los pacientes con dolor (40%) tuvieron doble posibilidad de ideación suicida comparados con aquellos sin dolor (20%). Los pacientes infectados con VIH y con dolor estuvieron más limitados funcionalmente, más deprimidos y tuvieron más probabilidad de estar desempleados o incapacitados e informaron menos apoyo social.

Los niños con infección por VIH con frecuencia provienen de familias con múltiples problemas (Boland, Mahan-Rudolph, y Evans, 1989). Muchas familias tienen más de un miembro infectado y las perdidas múltiples por SIDA en una misma familia son comunes. Estos problemas afectan la forma como la familia maneja la enfermedad y el dolor que les causa. El sentimiento de culpa de los padres, que con frecuencia lleva a negación de la enfermedad, también puede causar la negación del dolor en un niño y la resistencia a un adecuado manejo.

Los temores a la adicción y las preocupaciones con relación al abuso de sustancias afectan tanto la aceptación del paciente como el manejo de los analgésicos opioides por parte del clínico y con frecuencia llevan a subdosificación de los pacientes con dolor infectados con VIH. El manejo del dolor en el creciente segmento de población con SIDA que usa activamente drogas ilícitas también es problemático.

El problema del abuso de las drogas también se ve en la población pediátrica infectada con VIH. Muchos niños con infección de VIH viven en familias donde el abuso de las drogas intravenosas es o fue un problema. Tienen padres que usan activamente drogas o se están recuperando de drogadicción, o viven con familias que han tenido experiencias con parientes drogadictos. En estos ambientes surgen preguntas acerca de la seguridad de prescribir opioides a los niños. Algunos miembros de la familia están ansiosos por el uso de opioides en un niño cuyo padre fue drogadicto, temiendo que el niño también llegue a ser adicto. Estos temores y preocupaciones deben ser discutidos por anticipado y se deben adoptar planes explícitos como los discutidos anteriormente para disminuir el riesgo del mal uso de los medicamentos.

El manejo del dolor en los niños con VIH es igual que en los niños con cáncer. La evaluación del dolor en los niños infectados con VIH puede verse complicada por la asociación entre encefalopatía y retardo en el desarrollo. Con frecuencia es difícil determinar si hay dolor en un niño que no puede hablar o padece encefalopatía.

La observación de la respuesta a un analgésico puede ser la mejor manera de evaluar el dolor en estos niños (ver Capítulo 6).

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Se recomienda citar este documento así:

Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.